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Einverständniserklärung Training TSG Eishockey allgemeine Maßnahmen

TSG Eishockey allgemeine Maßnahmen

Einverständniserklärung Training TSG Eishockey allgemeine

EINVERSTÄNDNIS-ERKLÄRUNG TSG Eishockey Maßnahme (Event) Training Ort/Ziel (Location) Datum (Date) UM AN EINER VOM DEB VERANSTALTETEN MASSNAHME TEILNEHMEN ZU KÖNNEN, MÜSSEN DIE SPIELERIN UND IHRE ELTERN/GESETZLICHER VERTRETER DIESES FORMULAR AUSFÜLLEN, UNTERSCHREIBEN UND BEIM BEGINN JEDER MASSNAHME BEI DER MANNSCHAFTSLEITUNG VORLEGEN. (TO BE ELIGIBLE TO PARTICIPATE IN A DEB SANCTIONED ACTIVITY, A PLAYER, PARENT/GUARDIAN, MUST COMPLETE AND SIGN THIS DOCUMENT. THE PLAYER MUST PRESENT THIS COMPLETED FORM ON ARRIVAL AT THE EVENT.) Familienname (Last Name) Vorname (Given Name) Reisepassnr.(Passport Nr.) Strasse, Hausnummer (Street, Number) Geburtstag (born) E-mail Adresse (e.mail) PLZ (ZIP) Ort (City) Festnetz (Phone) Handynummer (Mobile Phone) Krankenversicherung (Health Insurance Company) Versicherungsnr. (Health Insurance No.) Name der Mutter (Name of Mother) Telefon geschäftlich (Phone Work) Name des Vaters (Name of Father) Telefon geschäftlich (Phone Work) Kontaktperson für den Notfall, falls die Eltern nicht erreichbar sind (Contact person in case of accident or emergency if the parents are not available) Name Telefon (Phone Number) Strasse, Hausnummer (Street, Number) PLZ (ZIP) Ort (City) Name des Hausarztes (Name of Doctor) Telefon (Phone Number) Heimatverein (Home Club) Trainer (Coach) Zutreffendes bitte ankreuzen (below pertaining to the player): Ja Yes Nein No Ja Yes Nein No Brille/ Kontaktlinsen (Glasses/ Contact lenses) Diät: vegetarisch/ glutenfrei/ halal/ sonstige* (Diet vegetarian / gluten-free / halal / other) Zahnspange (Dental appliance) Hörminderung (Hearing problem) Allergien (Allergies) Diabetes (Diabetic) Asthma (Asthma) Epilepsie (Epileptic) Herzbeschwerden (Heart condition) Letzte Tetanusimpfung (Last tetanus shot) Atemprobleme bei Belastung (Trouble breathing during exercise) Ohnmachtsanfälle bei Belastung (Fainting episodes during exercise) Frühere Gehirnerschütterungen (History of concussions) Im letzten Jahr länger als 1 Woche krank (Illness lasting more than a week in past year) Krankenhausaufenthalt im letzten Jahr (Hospital stay in the last year) Operationen im letzten Jahr (Surgery in the last year) Psychotherapeutische Behandlung im letzten Jahr (psychological therapy in the last year) Derzeit benötige Medikamente (Currently taking medication) Akute Verletzungen (Presently Injured) Gesundheitliche Probleme die das Spielen In einem Eishockeyteam beeinträchtigen *zutreffendes bitte unterschreichen MM JJ (Health problem that would interfere with playing on a hockey team) Einverständniserklärung Training TSG Eishockey (cg) - 1- Stand

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